В мире бушует «эпидемия» рака, и миллионы людей с надеждой ждут появления новых, эффективных лекарств. Панацеи пока еще никто не предложил, но появляются новые перспективные направления. Вслед за существенно поднявшей показатели выживаемости таргетной терапией пришла иммуноонкология. Но показан этот метод не всем, и чтобы использовать его возможности, необходимо создать в России сеть лабораторий для определения групп пациентов, эффективно отвечающих на эту терапию. О возможностях иммуноонкологии, дающей шанс пациентам с самыми «бесперспективными» локализациями, ведущие российские онкологи рассказали журналистам на встрече в МИА «Россия сегодня».
Противогаз для иммунной системы
К применяемым сегодня в комплексном лечении рака методам человечество шло постепенно. Хирургическая онкология ведет свое начало с 1847 года, в 1901 для лечения рака впервые применили облучение, в 1946 — появилась химиотерапия. Двадцать лет назад появилась совершившая революции в медикаментозном лечении таргетная терапия. Иммуноонкология, как формальный клинический метод, была официально признана в 2011 году.По словам руководителя отделения биотерапии опухолей Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина (РОНЦ) Льва Демидова, это было сделано на примере двух классов лекарств, которые есть сегодня в багаже ученых. Первый — это ингибитор ингибирующего рецептора центральной клетки иммунной системы — лимфоцита (блокада CTLA-4). Дело в том, что над иммунной системой существует определенный контроль, сдерживающий развитие аутоиммунитета, при котором организм начинает атаковать сам себя. И если такой контроль снять, это будет способствовать оживлению работы иммунной системы.
Второй метод (Блокада PD-1) снимает блокирующее действие самой опухоли на клетки иммунной системы. Опухоль продуцирует отравляющее вещество, из-за которого погибают полноценные лимфоциты. И для защиты лимфоцита от этого отравляющего воздействия, по словам Демидова, «надо надеть на него противогаз». И это, хоть и не является методом прямого действия, также дает противоопухолевый эффект.«Речь идет об универсальности иммуноонкологии. В иммунной системе заложены большие возможности борьбы с раком, но в силу разных причин это не работает. И надо помочь иммунной системе раскрыть себя. Но всегда нужно время на грамотные клинические исследования. Обычно до полного понимания, как работать с новым методом проходит около 10 лет», — объяснил Демидов.
На сегодняшний день иммунологические препараты не применяются в широкой практике: проводятся дальнейшие исследования по дозированию, схемам лечения, возможности сочетания различных видов иммунотерапии между собой и с другими методами лечения. Апробируется имуноонкология на тех локализациях, которые тяжелее всего поддаются другим методам лечения. Одна из наиболее печальных сегодня статистика по выживаемости при меланоме кожи, раке легкого и почки.
Цены на немногочисленные иммунологические препараты, конечно, запредельные. Но ведущие федеральные центры получают доступ к инновационным лекарствам при проведении клинических исследований. Так, в минувшем году в рамках клинических исследований в РОНЦ пролечили более 300 пациентов с меланомой и более 100 — с раком легкого.
Меланома
Один из первых клинических опытов был приобретен при лечении меланомы, рассказал Демидов. По его словам, по распространенности этой болезни Россия догоняет страны Запада. Сегодня регистрируется около 10 тысяч новых случаев в год. Среди заболевших много людей трудоспособного возраста, и прогноз, к сожалению, достаточно пессимистичный. Демидов привел данные исследований иммунологических препаратов в сравнении со стандартной химиотерапией.
Так, стандартное лечение дает короткий ответ в 20% случаев, а его долгосрочная эффективность (пятилетняя выживаемость) не превышает 5%. При использовании блокатора CTLA-4 эти показатели составляют соответственно 47% и 20%. При использовании блокатора PD-1 — 73% и 35%. Кроме того, наблюдается такой феномен: метастазы не развиваются, оставаясь долгое время неактивными.
Рак легкого
По словам заведующего отделением клинических биотехнологий РОНЦ Константина Лактионова, рак легкого практически не поддается стандартной химиотерапии. Эта патология очень сильно нагружена мутационно, так как за 15-20 лет курения в легких происходят множественные трансформации эпителия. И такая мутационная нагрузка небезразлична для иммунной системы.
В 2015 году в России было зарегистрировано 52 тысячи новых случаев рака легкого, из которых 41% — сразу с IV стадией, еще 31% случаев пришелся на III стадию. Половина заболевших (50,5%) умерла в первый год после диагностики. «Катастрофические цифры связаны с поздней диагностикой, — считает Лактионов. — В первое десятилетие 21 века таргетная терапия позволила втрое увеличить медиану выживаемости — до 36 месяцев. Теперь появилась еще одна дополнительная опция, которая связана с возможностями иммуноонкологии. Но показана она не всем. У раковых опухолей существует множество способов ускользания от клеток-убийц, и воздействие на PD-1 – лишь один из них. Поэтому надо искать группы пациентов, эффективно отвечающих на эту терапию».
По его словам, на терапию блокаторами PD-1 отвечает 20-30% пациентов. В случае рака легкого это очень хороший результат, и для этих счастливчиков выживаемость исчисляется годами. На «новые горизонты» в клинической онкологии, по мнению ученого, позволит выйти комбинирование иммунотерапии с таргетной терапией и традиционными методами лечения. По его прогнозу, это позволит выйти на 50% длительной безрецидивной выживаемости.
Рак почки
Рак почки не очень распространен, но очень своеобразен, причем классическая химиотерапия при нем не эффективна, рассказал заместитель генерального директора по научной работе Национального медицинского исследовательского радиологического центра Минздрава РФ Борис Алексеев. «Это очень коварное заболевание, — рассказал он. — Мы удаляем почку, и не видим метастазов, но в 40% случаев они все равно развиваются. Невидимые метастазы могут проснуться даже через 10-20 лет после радикального лечения».
В 2015 году в России на учет были поставлены 23 тысячи новых больных с раком почки, из которых на I-II стадию пришлось 60% случаев, на III — 18,5%. Показатели смертности снижаются, так как медики научились диагностировать рак этой локализации на более ранних стадиях, отметил Алексеев. Тем не менее, из-за метастатического процесса остается высокой одногодичная летальность — 16,1%.
По словам Алексеева, рак почки был первым онкозаболеванием, которое лечили цитостатиками, но ни один из препаратов токсической химиотерапии не показал эффективности. В итоге при метастазах применяется только хирургия и таргетная терапия, которая тормозит развитие кровеносных сосудов в опухоли (без них опухоль существовать не может).
«Таргетная терапия позволила увеличить период безрецидивной выживаемости до 2-3 лет, — рассказал ученый. — Однако вторая линия таргетной терапии очень тяжелая, и вызывает много побочных эффектов, которые нередко становятся причиной отказа от лечения. С появлением ингибитора PD-1 общая выживаемость выросла даже у больных с плохим прогнозом. Еще более двух лет переживает половина больных из числа тех, у кого случилась прогрессия уже после лечения таргетными препаратами. Мы наблюдаем стойкие длительные ремиссии до 5 лет и более даже при наличии метастазов. Побочные эффекты тоже есть, но они переносятся пациентами легче».
Спонтанная регрессия
Рассказывая об особенностях наиболее коварных видов рака, ученые говорили о таком феномене, как возможность спонтанной регрессии. По данным Алексеева, частичная регрессия — уменьшение опухоли почки более, чем на половину, или остановка роста встречается в 10%. «Это говорит о том, что рак почки — иммуннозависимый, — считает Алексеев. — Видимо после радикального лечения в организме все равно остаются микроскопические очаги, которым иммунная система не дает развиваться. Но когда ее резервы истощаются, рак прогрессирует».
По данным Демидова, в случае меланомы частичная спонтанная регрессия встречается в трети случаев, полная — в 2%. «Этот феномен и наводит на мысль о том, что иммунитет против рака работает. Отсюда — и иммунноонкология».
Побочные эффекты
По словам Лактионова, частота токсических реакций 3-4 степени при цитотоксической терапии составляет 20-30%. При иммуннотерапии –6-8%. И примерно в 10% случаев приходится по этой причине отказываться от иммунной терапии. Кроме того, по его мнению, когда иммуннотерапия будет применяться в широкой лечебной сети, побочных эффектов может быть больше, чем при исследованиях. И это может дискредитировать метод. Поэтому сейчас научные центры, которые участвуют в исследованиях, должны будут тщательно со всем этим разбираться.
Кроме того, искусственное «растормаживание» иммунитета всегда связано с риском запустить аутоиммунные заболевания. Безвредных лекарств нет, признают онкологи. Новые иммунологические препараты могут вызвать аутоиммунные заболевания щитовидной железы, колит, аутоиммунный гепатит, кожные болезни. Но все они поддаются лечению. И если положить все это на чашу весов, понятно, что выберет любой пациент.
Доступность лечения
Вопрос в том, будет ли у него этот выбор. Сегодня один флакон иммуннологического препарата для онкобольного стоит тысячи долларов, а курс лечения тянет на десятки тысяч. «Если раньше мы выражали надежду, что инновационные препараты придут к нам в скором времени, то сейчас с точки зрения регуляторных проблем наши надежды на это постепенно тают», — отметил сопредседатель Всероссийского общества пациентов Ян Власов. По его мнению, чтобы стать доступным, инновационному препарату недостаточно даже попасть в перечень ЖНВЛП. «Не существует онкологической программы, которая бы каким-то образом очертила этот пул пациентов и гарантировала им некую финансовую базу, — напомнил Власов. — Нужна программа, схожая с программой «7 нозологий», где есть постоянное финансовое наполнение, закреплен перечень пациентов, и государство обязано их обеспечить».
«Назначение иммунной терапии не протестированным пациентам не оправдано»
Между тем, не все специалисты считают, что надо торопиться с включением новых иммунных препаратов в перечень ЖНВЛП. По мнению работающего с ВОЗ международного эксперта, этот вид терапии показан строго определенным группам пациентов, имеющим соответствующие характеристики опухоли. «Иммуноонкология –очень перспективное направление, меняющее парадигму лечения многих заболеваний и позволяющее добиться эффекта, не сопоставимого с используемыми сегодня в рутинной практике методами, — считает эксперт. — Однако, В ЖНВЛП имеет смысл включать препараты, для которых понятны категории пациентов, которым они будут эффективны».
По его мнению, для определения этих групп и уточнения характеристик опухоли необходимо создать определенную систему диагностики и открыть на территории России специализированные лаборатории. «Назначение этой терапии не протестированным пациентам не оправдано, и даже при значительных затратах бюджета, достичь желаемого терапевтического эффекта в популяции не удастся, — считает эксперт. — Производитель должен не только локализовать производство на территории России, но и проинвестировать создание лабораторий для тестирования больных. Только тогда можно будет говорить о том, что все это делается в интересах пациентов».
