Стенокардия — основной клинический симптом ИБС, наиболее частой причиной ее появления является обструкция коронарных сосудов атеросклеротической бляшкой, что приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда.
Характеристика боли и / или дискомфорта во время приступа стенокардии — 4 признака:
1. Расположение: боль за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, эпигастральную область, спину или верхние конечности
2. Характер: жгучий, давящая, распирающая; ощущение сжатия, напряжения, тяжести, жжения; не зависит от фазы дыхания и изменения положения тела.
Стенокардию может сопровождать одышка, а также слабость, тошнота, чувство тревоги, головокружение. Одышка может быть единственным симптомом стабильной ИБС, однако в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с патологией органов дыхания.
3. Продолжительность: несколько минут (как правило — не более 10)
4. Возникает на фоне физического или эмоционального стресса, проходит в течение нескольких минут после прекращения действия провоцирующих факторов или приема нитратов.
Усиление симптомов при физической активности после переедания или в утренние часы сразу после сна также является классическим признаком стенокардии
Классификация
1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием IDIV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с IV ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя.
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после приёма (под язык) нитроглицерина.
2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (кардиальный синдром Х).
3. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметала). Характеризуется появлением боли в покое в предутренние или ночные часы
4. Нестабильная стенокардия
— Стенокардия, впервые возникшая. Диагноз выставляется в течение 28 суток от появления первого приступа.
— Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя, ночных приступов у больного со стенокардией напряжения, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке).
— Ранняя постинфарктная стенокардия (от 72 часов до 28 суток).
Профилактика ИБС:
— артериальной гипертензии (АГ)
— табакокурения;
— гиперхолестеринемии;
— избыточной массы тела
— недостаточной физической активности
Лечение
Кратковременный контроль симптомов:
Нитраты
рекомендовать прием глицерил тринитрат (нитроглицерина короткого действия) — в виде таблеток под язык или спрея — для устранения приступов стенокардии;
рекомендовать прием глицерил тринитрат (нитроглицерина короткого действия) в виде таблеток под язык для профилактики приступа — перед запланированным физической нагрузкой, при эмоциональном стрессе и т.д.
Терапия для длительного контроля симптомов и предупреждения приступов:
Назначить препараты I ряда — бета-адреноблокаторы (ББ) или блокаторы кальциевых каналов (БКК), которые снижают ЧСС, в адекватных дозах с учетом побочных эффектов и имеющихся противопоказаний.
При недостаточной эффективности терапии рекомендуется заменить ББ на БКК, или наоборот, или назначить комбинацию ББ и дигидропиридинових БКК (ДГП- БКК). 16
Пациентам со стенокардией III и IV ФК по канадской классификации рекомендуется рассмотреть возможность назначения комбинации ББ и ДГП- БКК
Пациентам с низкой ЧСС — менее 60 / мин — либо при наличии непереносимости или противопоказаний к назначению ББ или БКК, снижающих ЧСС, рекомендуется рассмотреть возможность назначения ДГП- БКК
При недостаточной эффективности препаратов I ряда для контроля симптомов стенокардии — добавить к лечению один (или комбинацию) препаратов II ряда — нитраты пролонгированного действия, ивабрадин, триметазидин, ранолазин в адекватных дозах.
При наличии противопоказаний или побочных эффектов препаратов I ряда лечение можно начинать с назначения препаратов II ряда
Назначение препаратов для профилактики осложнений:
Препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-150 мг в сутки предназначаются для постоянного приема всем больным при отсутствии противопоказаний.
При непереносимости препаратов АСК назначаются препараты клопидогреля в дозе 75 мг в сутки при отсутствии противопоказаний
При необходимости, для профилактики побочного действия антитромбоцитарных препаратов у пациентов высокого риска им назначают ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах — курсом или для постоянного приема.
Статины назначаются всем пациентам с установленным диагнозом ИБС при отсутствии противопоказаний независимо от уровня ОХС или ХС ЛПНП (приложение 5).
Пациентам со стабильной ИБС и СД, АГ, ХБП, ХСН или бессимптомным нарушением функции левого желудочка при отсутствии противопоказаний назначаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)
При наличии противопоказаний или непереносимости иАПФ этим пациентам назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) сартаны.
Метаболики
