Материалы и методы
Результаты были представлены на конференции Европейской организации по инсульту (ESOC) 2021, которая проводилась онлайн.
Исследователи провели исследование TIMING, чтобы изучить эффективность и безопасность раннего и отсроченного начала ПОАК.
Ученые использовали Шведский регистр инсультов для включения пациентов из 34 инсультных отделений в открытое слепое исследование.
Подходящие пациенты были в возрасте 18 лет и старше, находились в окне 72 часов после начала ишемического инсульта и имели фибрилляцию предсердий.
Исследователи случайным образом распределили пациентов в равные группы для раннего или отсроченного начала ПОАК.
Раннее начало антикоагулянтной терапии было определено как начало в течение 4 или менее дней.
Отсроченное начало было определено как начало в течение 5-10 дней.
Выбор ПОАК оставался на усмотрение исследователя.
Первичным результатом исследования был первый рецидивирующий ишемический инсульт, симптоматическое внутримозговое кровоизлияние (sICH) или смертность от всех причин в течение 90 дней.
В дополнение к исследуемой популяции ученые зарегистрировали контрольную группу пациентов с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий, которые получали «ранний» или «отсроченный» ПОАК в течение 10 дней без рандомизации.
С апреля 2017 года по декабрь 2020 года исследователи набрали 888 пациентов и случайным образом распределили их для раннего или более позднего лечения.
Продолжительность наблюдения для всех пациентов составила не менее 90 дней.
ПОАК чаще всего начинали со 2-го по 3-й день в группе раннего лечения и с 5-го по 6-й день в группе отсроченного лечения.
Результаты
Средний возраст исследуемого населения составлял 78 лет, 46% составляли женщины.
В контрольную когорту вошли 9321 пациент (46% женщин), средний возраст 79 лет.
Было 31 событие первичного исхода в «ранней» группе и 38 в «отсроченной» группе.
Риск первичного исхода составил 6,89% в «ранней» группе и 8,68% в «отсроченной» группе.
Разница в риске между группами составила -1,79% в пользу группы ранней антикоагуляции.
По словам авторов, ранний старт терапии не уступает отложенному старту в отношении основного результата.
Важно отметить, что ни у одного пациента не было зафиксировано sICH, и ни один пациент не был «потерян» для последующего наблюдения через 90 дней.
Кроме того, как отмечают исследователи, частота серьезных кровотечений была низкой.
Всего было зафиксировано 11 кровотечений, 7 из которых произошли в «ранней» группе.
Полученные данные согласуются с предыдущими ретроспективными исследованиями, показывающими безопасность раннего использования ПОАК при ишемическом инсульте.
Исследование выигрывает за счет рандомизированного дизайна, слепой оценки результатов и большого размера выборки.
Полученные данные могут иметь разветвления для клинической практики неврологов.
Ограничением исследования является отсутствие алгоритма начала антикоагуляции.
Предыдущие нерандомизированные данные показали, что с точки зрения риска кровотечения врачи могли бы более безопасно запускать ПОАК раньше, чем варфарин, и результаты исследования TIMING подтвердили это.
Заключение
TIMING — это первое крупное рандомизированное контролируемое исследование в острой фазе после ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий, в котором оценивается время начала ПОАК и тяжелые клинические конечные точки.
Раннее начало лечения новыми пероральными антикоагулянтами не уступает отсроченному началу лечения среди пациентов с ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий.
В рандомизированном контролируемом исследовании разница между группами лечения в риске комбинированного исхода, включающего рецидивирующий ишемический инсульт, составила 1,79%, в пользу группы, которая подверглась раннему назначению ПОАК.
Решение о том, когда начинать пероральные антикоагулянты прямого действия, всегда является проблемой, потому что риск повторного инсульта выше на ранних этапах, как и риск геморрагической трансформации ишемического инсульта.
Клиницисты должны делать выводы на основе объема произошедшего инсульта, поскольку более крупные инсульты имеют больший риск; обычно в более ранние сроки начинают антикоагуляцию для меньших по объему поражения инсультов, а затем для более крупных инсультов.
Исследователи планируют продолжить изучение краткосрочных и долгосрочных результатов TIMING: обследование нерандомизированных пациентов с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий, которые были зарегистрированы в Шведском регистре инсультов, но не участвовали в программе TIMING.
Также было бы очень полезно знать степень объема инфаркта — или тяжесть инсульта по NIHSS, если объемы инфаркта недоступны — у зарегистрированных участников по сравнению с теми, которые не включены в TIMING в регистре. Эта информация может прояснить, насколько эти данные можно обобщить для отдельных пациентов.
