В течение последних 20 лет в России и мире наблюдается неуклонный рост количества случаев развития плевральных выпотов (ПВ) как осложнения у больных с самыми разными основными заболеваниями. Несмотря на значительную распространенность данной патологии и значительные достижения современной науки, своевременная диагностика этих процессов не достигает желаемого уровня, что в свою очередь приводит к задержке соответствующего лечения,
ухудшению качества жизни и летальности.
Протоколы диагностики плевральных выпотов
В мире в настоящее время не разработаны единые стандартизированные протоколы диагностики и лечения ПВ. Проблема эффективности современных методов лечения ПВ различной этиологии на сегодняшний день остается актуальной и сложной, несмотря на внедрение новых и совершенствование уже существующих методов и методик лечения.
Этиотропное лечение ПВ затруднено подобностью их клинико-рентгенологических проявлений, частой сопутствующей кардиогенной патологией (особенно у пациентов зрелого и пожилого возраста).
Существующие стандарты выполнения комплекса клинико-рентгенологических методов обследования позволяют определить наличие, примерное количество и характер (транссудат или экссудат) жидкости в плевральной полости (ПП), но не конкретно ее этиологию.
Трудности диагностики плевральных выпотов
Особые сложности возникают при дифференциальной диагностике туберкулезных ПВ и других типов ПВ. Все это откладывает отпечаток на результаты лечения специфических ПВ. К сожалению, нередко в России врачи ограничиваются только эвакуацией экссудата как основной лечебной процедурой, без установления причины накопления выпота и проведения этиотропного противотуберкулезного лечения или, например, проведением плевродеза при метастатических ПВ. При постановке данного диагноза необходимо назначение соответствующего лечения в течение минимум 6 месяцев.
По данным специалистов, при отсутствии специфической терапии в случае туберкулезного плеврита у 70% пациентов происходит самоизлечение.
В других 30% случаев в течение ближайших 5 лет проявляется рецидив заболевания, но уже с деструктивным поражением легочной ткани. Больные, которым не предназначено этиотропное лечение, через некоторое время пополняют ряды пациентов противотуберкулезных заведений.
Гипердиагностика плевральных выпотов
Другой стороной проблемы является гипердиагностика ПВ туберкулезной этиологии при наличии серозного лимфоцитарного экссудата. Такие пациенты необоснованно получают противотуберкулезное лечение в течение 4-6 мес, что негативно влияет на функцию печени, центральной нервной системы и ложится дополнительным финансовым бременем на государственный бюджет страны. Современный уровень решения проблемы лечения ПВ предусматривает усовершенствование существующих и разработку новых методов и методик лечения. При этом очень важно подчеркнуть, чтобы предложенные методы базировались на принципах обязательной этиотропной терапии и адекватной эвакуации ПВ.
Выводы
На основании проведенных исследований специалисты делают следующие выводы.
Эффективность консервативной терапии при лечении ПВ различного генеза низкая (28,6%). Она может быть показана только при кардиогенных ПВ (эффективность 66,7%) при условии исключения всех других причин данного заболевания.
Методы торакоцентеза и микродренирования ПП целесообразно применять при лечении экссудатных ПВ различного генеза как этапы в лечении больных до направления в специализированный торакальный стационар, где пациенту может быть выполнена ВТС, и у больных с низкими функциональными возможностями, которым отказано по общему состоянию в проведении видеоторакоскопии (ВТС), или у больных, которые отказались от проведения ВТС по разным причинам.
Метод дренирования ПП наиболее целесообразно использовать при выраженной дыхательной недостаточности и как этап в лечении больных до направления в специализированный торакальный стационар, где пациенту может быть выполнена ВТС.
ВТС в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ПВ различной этиологии (94,4%) и по сравнению с другими инвазивными методами имеет следующие преимущества: четкая визуализация поражения плевральных листьев с последующей биопсией очагов наиболее выраженных мест патологических изменений плевры, диагностический компонент ВТС и возможность проведения интраплевральных хирургических манипуляций, направленных на уменьшение плевральной экссудации (например, апикальной плеврэктомии), низкий уровень интраоперационных и послеоперационных осложнений, более адекватное установление дренажей для последующего дренирования плевральной полости, возможность проведения адекватного пневмолиза под визуальным контролем, незначительный косметический дефект; небольшой травматизм оперативного вмешательства, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре.
