Акушерские кровотечения являются ведущей причиной материнской смертности во многих странах и одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Этиологические факторы кровотечений во время беременности зависят от срока гестации.
Наиболее частыми причинами кровотечений в I половине беременности является самопроизвольные аборты, внематочная беременность и даже физиологическая беременность. Кровотечения в III триместре беременности наблюдаются в 3-4% случаев и могут иметь акушерские и неакушерские причины. Акушерские кровотечения могут быть дородовой и послеродовой. Основными причинами акушерских кровотечений в III триместре беременности является предлежание плаценты (20% всех случаев акушерских кровотечений) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (30% случаев).
Предлежание плаценты
Терминология. Предлежание плаценты возникает вследствие аномальной имплантации над внутренним зевом шейки матки. Выделяют несколько типов предлежание плаценты:
Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев.
Частичное предлежание плаценты — плацента частично перекрывает внутренний зев.
Краевое предлежание плаценты — край плаценты достигает края внутреннего зева.
Низкое прикрепление плаценты (низкая плацентация) — плацента размещается в нижнем маточном сегменте, но не достигает края внутреннего зева.
Кровотечение при предлежании плаценты возникает вследствие частичного отслоения ее небольших участков в течение нормального развития и утончения нижнего сегмента матки в III триместре беременности.
Кровотечение при предлежании плаценты может стать профузным и привести к геморрагическому шоку, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная смертность по этой патологии в 10 раз выше, чем в общей популяции. Значительную долю риска для плода, связанную с предлежанием плаценты, составляет преждевременное родоразрешение (60% случаев перинатальной смертности), а также другие сопутствующие осложнения со стороны плода.
Осложнения со стороны плода при предлежании плаценты
Преждевременное родоразрешение и его осложнения
Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности
Задержка внутриутробного развития плода
Аномалии положения и предлежания плода
Предлежание сосудов пупочного канатика
Врожденные аномалии
Предлежание плаценты может быть осложненным патологической инвазией плаценты в стенку матки:
1) приросшая плацента — патологическая инвазия плаценты в поверхностный слой миометрия с полным или частичной отсутствием базальной децидуальной оболочки;
2) врослая плацента — патологическая инвазия плаценты во всю толщу миометрия;
3) пророслая плацента — патологическая инвазия плаценты со сквозным проникновением в миометрий и периметрий, иногда с проникновением в близлежащие структуры (мочевой пузырь и т.д.).
Приросшая плацента ведет к невозможности отделения плаценты от стенки матки после рождения плода, что может привести к массивной кровотечения и шока, следовательно, материнской заболеваемости, инвалидности и смертности. Около 2/3 пациенток с предлежанием плаценты и сопутствующим приращением плаценты требуют гистерэктомии при родах (послеродовая гистерэктомия).
Другие аномалии плаценты, которые могут повлечь дородовые кровотечения, включают более редкие состояния:
Валоподобная плацента — оболочки удваиваются позади ее края, образуя плотное кольцо вокруг периферии плаценты. Нередко ассоциируется с преждевременной отслойкой плаценты.
Плацента в форме покрывала — плодовые сосуды проходят между амнионом и хорионом, на расстоянии от края плаценты, поэтому они являются незащищенными и более чувствительными к компрессии и травмы.
Резервная плацента — дополнительная доля плаценты, которая имплантируется на некотором расстоянии от остальных плаценты. Плодовые сосуды могут проходить между двумя частями плаценты, возможно, над шейкой матки, что делает их незащищенными и увеличивает риск их повреждения.
Предлежание сосудов пупочного канатика — оболочечное прикрепление пупочного канатика, когда сосуды плода проходят над внутренним зевом.
Эпидемиология
Предлежание плаценты встречается в 0,5% беременностей (1 200 родов) и составляет 20% случаев дородовых кровотечений. Предлежание плаценты ассоциируется с приросшей плацентой в 5-15% случаев. Риск приросшей плаценты увеличивается у пациенток с предшествующим кесаревым сечением (25-30%), особенно при повторном предыдущем кесаревом сечении (50-65%).
Патогенез
Аномалии плацентации является следствием явлений, которые мешают нормальной миграции плаценты на протяжении развития нижнего маточного сегмента при прогрессировании беременности.
Факторы, которые способствуют развитию предлежания плаценты
Предыдущее кесарево сечение
Предыдущая маточная хирургия (миомэктомия)
Аномалии развития матки
Повторные роды
Многоплодная беременность
Эритробластоз
Курение
Предлежание плаценты в анамнезе
Возраст матери более 30 лет
Предыдущая аномальная имплантация плаценты и предыдущее кесарево сечение увеличивают риск аномальной плацентации при последующих беременностях. Предыдущая маточная хирургия (миомэктомия), аномалии развития матки, повторные роды, старший возраст матери, курение и предлежание плаценты в анамнезе также являются факторами риска.
С другой стороны, низкое прикрепление плаценты и даже краевое предлежание не является редким при рутинном ультразвуковом обследовании во II триместре беременности. Большинство этих случаев регрессируют спонтанно (феномен «миграции» плаценты в течение III триместра беременности при развитии нижнего маточного сегмента).
Клиника
У беременных с предлежанием плаценты развивается внезапное профузное вагинальное кровотечение. Первый эпизод кровотечения обычно наблюдается после 28 нед гестации. В этот период происходит развертывание и истончение нижнего маточного сегмента, нарушает связь плаценты со стенкой матки и вызывает кровотечение. В некоторых случаях у пациенток может развиваться гематурия или ректальное кровотечение.
Объективное обследование
При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование противопоказано в связи с опасностью увеличения участка отделения плаценты при пальцевом исследовании и развития катастрофической кровотечения. Большинство таких пациенток имеют предварительные результаты ультразвукового исследования, которое свидетельствует о наличии предлежания плаценты.
При отсутствии ультразвукового оборудования и при подозрении на предлежание плаценты осторожное влагалищное исследование проводят при готовности операционного блока к ургентной операции. Во время вагинального исследования можно выявить мягкую губчатую ткань около или в области внутреннего зева. В связи с увеличением васкуляризации при обследовании шейки матки в зеркалах и пальцевом исследовании можно заметить выраженный варикоз нижнего маточного сегмента или шейки матки.
Диагностика
Диагноз предлежания плаценты должен быть определен при ультразвуковом исследовании (диагностическая точность> 95%). Если диагноз определен до начала III триместра беременности, назначают ультразвуковой мониторинг (серию ультрасонографических исследований) для контроля за миграцией плаценты. У пациенток с подтвержденным диагнозом или подозрением на предлежание плаценты трансвагинальная сонография не должна выполняться.
Если УЗИ проводится при наполненном мочевом пузыре, возможна гипердиагностика предлежания плаценты вследствие компрессии нижнего маточного сегмента.
Лечение
В III триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты назначают строгий постельный режим, запрещают половые отношения и обычно госпитализируют после первого эпизода кровянистых выделений.
Развитие родовой деятельности, гипоксия плода и усиления кровотечения являются показаниями для ургентного кесарева сечения независимо от гестационного возраста плода (по жизненным показаниям со стороны матери). При несильном кровотечении и незрелости плода возможна активно-выжидательная тактика. Около 70% пациенток с предлежанием плаценты имеют повторные эпизоды кровотечения и требуют родоразрешения до 36 нед гестации. Пациенткам, у которых роды могут быть отложены до 36 нед гестации, выполняют амниоцентез для определения зрелости легких плода. При подтверждении достаточной зрелости легких, выполняют кесарево сечение между 36 и 37-й неделями гестации.
Алгоритм действий врача при предлежании плаценты включает следующие мероприятия:
1. Стабилизация жизненных функций пациентки (госпитализация, катетеризация центральной или периферических вен, внутривенная инфузионная терапия для нормализации гемодинамики, фетальный мониторинг). Исследования группы крови, резус-фактора, показателей коагулограммы (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, продукты деградации фибриногена).
Резус-отрицательным пациенткам выполняют тест Кляйнера — Бетке на наличие плодовых эритроцитов (степень фетоматеринской трансфузии определяет количество необходимых доз антирезусного иммуноглобулина для профилактики аллоиммунизации).
2. Подготовка к массивному кровотечению. Выжидательная тактика при условии стабильного состояния пациентки заключается в госпитализации, строгом постельном режиме. Заготавливают кровезаменители (рефортан и др.), кровь (не менее двух флаконов), плазму, проводят пробы на совместимость.
3. Подготовка к преждевременному родоразрешению. При сроке гестации менее 34 нед для ускорения созревания легких плода назначают дексаметазон или бетаметазон. Для продолжения беременности возможно применение токолиза р-адреномиметиками.
Преждевременная отслойка плаценты
Преждевременная отслойка плаценты (ПВП) — преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты от стенки матки, что вызывает кровотечение между маточной стенкой и плацентой. Около 50% случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возникают до 30 нед гестации, 15% — во время родов и 30% диагностируются только после родов при обследовании поверхности плаценты. Отслоение значительной поверхности плаценты может привести к преждевременным родам, тетании матки, развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и гиповолемического шока.
Первичная причина отслоения плаценты неизвестна, хотя это состояние ассоциируется с многочисленными факторами риска и провоцирующими факторами. Эти факторы включают гипертензию матери, предыдущее преждевременная отслойка плаценты, употребление матерью кокаина, внешнюю травму, быструю декомпрессию перерастянутой матки.
В начале отслоения плаценты кровь не свертывается, вытекает из участка отслойки плаценты. Растущее количество крови может вызывать дальнейшее отслоение большей части плаценты. В 20% случаев преждевременная отслойка плаценты кровотечение ограничена полостью матки (скрытая, внутренняя). В остальных 80% случаев отслойка плаценты кровь вытекает в шейку матки и возникает открытая, или внешняя, кровотечение. В связи с возможным вытеканием крови при открытом кровотечении менее вероятно наличие большого ретроплацентарной гематомы, которая может привести к гибели плода.
Кровотечение при отслойке плаценты приводит к анемии матери, более тяжелые случаи могут осложниться гиповолемическим шоком, острой почечной недостаточностью и смертью матери. Гибель плода наступает в 35% случаев при клинически диагностированной преждевременной отслойке плаценты и в 50-60% случаев — при тяжелых формах. Причиной гибели плода является острая гипоксия вследствие уменьшения площади поверхности плаценты и материнской кровотечения.
Эпидемиология
Отслойка плаценты возникает в 0,5-1,5% всех беременностей и составляет 30% случаев кровотечений в III триместре и 15% случаев перинатальной смертности. Наиболее частыми факторами риска преждевременной отслойки плаценты являются гипертензивные заболевания матери (хроническая гипертензия или преэклампсия).
Тяжелые случаи отслоения плаценты, сопровождающихся гибелью плода, в 50% случаев связаны с гипертензией матери: 25% — с хронической гипертензией и 25% — с преэклампсией. Повторный риск ПВП составляет 10%, после двух случаев преждевременной отслойки плаценты в анамнезе этот риск увеличивается до 25% случаев.
Клиника
Классическими симптомами преждевременной отслойки плаценты является влагалищное кровотечение в III триместре беременности, что сопровождается болью в животе или болезненностью матки при пальпации и частыми, сильными сокращениями матки. Но около 30% случаев преждевременной отслойки плаценты (при отслойке небольшой части плаценты) являются бессимптомными или имеют невыраженную клиническую симптоматику и диагностируются только при обследовании плаценты после родов.
Объективное обследование. При объективе обследования пациенток с преждевременной отслойкой плаценты обычно обнаруживают влагалищную кровотечение и твердую, болезненную при пальпации матку. При токометрии проявляют как частые короткие сокращения матки, так и тетанические сокращения.
При мониторинге ЧСС плода проявляют неблагоприятные изменения, которые являются следствием гипоксии. Классическим симптомом отслойки плаценты, проявляющимся во время кесарева сечения, является пенетрация (экстравазация) миометрия кровью, которая может достигать серозного покрова матки — матка Кувелера. Количество крови в матке Кувелера обычно не мешает послеродовым сокращениям матки и не увеличивает риск послеродовых кровотечений. В США при отсутствии других осложнений (например, нарушений коагуляции) матка Кувелера не является показанием к гистерэктомии.
Диагностика
Диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется преимущественно на клинических данных. Только 2% случаев ПВП диагностируются при ультразвуковом исследовании (визуализация ретроплацентарной гематомы). Но, учитывая, что ПВП может иметь клиническую симптоматику, сходную с таковой при предлежании плаценты, ультразвуковое исследование выполняется с целью исключения диагноза ПВП. Наличие преждевременной отслойки плаценты подтверждается при осмотре поверхности плаценты после родоразрешения. Присутствие ретроплацентарного сгустка (гематомы) с деструкцией подчиненной участка плаценты подтверждает диагноз.
Лечение
Учитывая возможность быстрого развития катастрофических осложнений при ПВП (массивное кровотечение, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, гипоксия плода), обычно выполняется ургентное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Но в некоторых случаях отслойка плаценты является небольшим, не приводит к серьезным осложнениям и не требует немедленного родоразрешения.
Алгоритм действий врача при подозрении на преждевременную отслойку плаценты включает следующие моменты:
1. Стабилизация жизненных функций пациентки. Срочная госпитализация, катетеризация центральной или периферических вен, внедрение мониторинга ЧСС плода. Лабораторное исследование: общий анализ крови — группа крови и резус-фактор, коагулограмма (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена и продуктов деградации фибриногена. Резус-отрицательным пациенткам назначают антирезусный иммуноглобулин для профилактики аллоиммунизации.
2. Подготовка к возможному массивному кровотечению. Осуществление стандартных антишоковых мероприятий (катетеризация вены, инфузия растворов, заготовка крови, плазмы, проведение проб на совместимость. Общая кровопотеря при преждевременной отслойке плаценты обычно является более ожидаемой («скрытая» кровотечение).
3. Подготовка к преждевременному родоразрешению. Для ускорения созревания легких плода назначают дексаметазон (бетаметазон); при стабильном состоянии пациентки и незрелости плода возможно проведение токолиза для продолжения беременности до 34 нед.
4. Родоразрешение в случае усиления кровотечения или гипоксии плода. Срочное родоразрешение путем кесарева сечения выполняют пациенткам с угрозой массивного кровотечения, нестабильным состоянием или при появлении начальных признаков коагулопатии. При незначительной контролируемой кровотечения, отсутствие гипоксии плода, нарушений коагуляции и ожидании скорых родов возможно проведение влагалищного родоразрешения с предыдущей амниотомии.
Полагают, что амниотомия способствует уменьшению экстравазации крови в миометрий и ограничивает попадание тромбопластических веществ в материнский кровоток. При гипоксии плода методом выбора будет кесарево сечение.
Геморрагический шок
Тяжелым материнским осложнением массивного кровотечения является геморрагический (гиповолемический) шок. При кровопотере более 25% объема циркулирующей крови (ОЦК), или более 1500 мл, развивается клиническая картина геморрагического шока. В 10% случаев ПВП, которые закончились смертью плода, то есть при отслойке > 2/3 площади плаценты, возможно развитие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).
Этот синдром развивается вследствие попадания массивных доз тканевого тромбопластина (с мест повреждения плаценты) в материнскую сосудистую систему, способствует активации коагуляционного каскада, в первую очередь, в микрососудистой русле. Это приводит к развитию ишемических некрозов паренхиматозных органов — почек, печени, надпочечников, гипофиза.
Ишемический некроз почек может развиваться вследствие острого тубулярного некроза или двустороннего кортикального некроза, манифестирует олигурией и анурией. Двусторонний кортикальный некроз является фатальным осложнением, что требует проведения гемодиализа и может привести к смерти женщины вследствие уремии через 1-2 нед.
Ведение пациенток с гиповолемическим шоком требует быстрого восстановления утраченного объема крови. Выполняется катетеризация центральной вены, измеряется центральное венозное давление для контроля за восстановлением кровопотери, вводится катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом, внедряется ингаляция кислорода и начинается инфузия крови и кровезаменителей до достижения уровня НЕТ более 30% и диуреза > 0,5 мл / кг / час. Исследования количества тромбоцитов, уровня фибриногена и сывороточного калия выполняют после вливания каждых 4-6 флаконов крови.
Исследование показателей коагуляции крови (тесты на ДВС-синдром) проводятся каждые 4 ч до родоразрешения. Наиболее чувствительным клиническим тестом на развитие ДВС синдрома является уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ), хотя прогностическое значение имеет лишь однократное исследование уровня ПДФ, т.е. по уровню ПДФ нельзя делать вывод об эффективности лечения. Хотя нормальные результаты уровня ПДФ не исключают возможности синдрома ДВС, уровень фибриногена и количество тромбоцитов является важнейшим маркером ДВС-синдрома.
Срочное родоразрешение является основным компонентом лечения синдрома ДВС, и приводит к регрессии его проявлений. Методом выбора является кесарево сечение. При смерти плода и стабильном состоянии пациентки возможно проведение влагалищного родоразрешения. При уменьшении уровня тромбоцитов <50 000 или уровня фибриногена <1 г / л эти компоненты крови должны быть восстановлены. Восстановление уровня фибриногена достигается переливанием свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Гепарин обычно не применяется.
Разрыв матки
Патогенез. Разрыв матки — это акушерская катастрофа, которая часто приводит к смерти матери и плода. Большинство разрывов матки возникает во время родов. Более 90% разрывов матки ассоциированы с предшествующим кесаревым сечением или другими операциями на матке (консервативная миомэктомия и др.). В остальных 10% случаев разрыв матки происходит при отсутствии в анамнезе любых рубцов на матке.
В этих случаях разрыв матки может быть вынужденным, связанный с абдоминальной травмой (автокатастрофа, внешний и внутренний акушерский поворот плода) или родами и родоразрешением (высокие дозы окситоцина, избыточное давление на дно матки), или спонтанным, «гистопатичным» (при вросшей плаценте, многоплодной беременности, у многородящих женщин старшего возраста, при пузырном заносе, хориокарциноме).
При полном разрыве матки повреждаются все слои стенки матки, включая серозную оболочку; при неполном — целостность серозного слоя не нарушается.
Основными осложнениями для матери при разрыве матки является массивное кровотечение и гиповолемический шок. Разрыв матки среди причин материнской смертности составляет 1%, но она значительно увеличивается при запоздалом оказании акушерской помощи. Перинатальная смертность при этом осложнении может превышать 15% случаев.
Эпидемиология. Разрыв матки является редким осложнением и составляет 1:15 000 всех родов у пациенток, не имевших предыдущих операций на матке. Факторами риска этого осложнения являются состояния, которые сопровождаются повреждением или истончением стенок матки (рубцы на матке, перерастяжение матки, неадекватное применение высоких доз утеротоников в родах, врожденные аномалии развития матки и аномалии плацентации).
Факторы риска разрыва матки
Предыдущая маточная хирургия
Применение неадекватных доз окситоцина
Многородящие женщины старшего возраста
Значительное растяжение стенок матки
Аномалии положения плода
Крупный плод
Внешний или внутренний акушерский поворот плода
Травма
Клиника. Клинические симптомы разрыва матки очень вариабельны. Классическими симптомами являются внезапная острая боль в животе, вагинальное кровотечение (от небольшой до массивной), изменение контуров матки и удаления предлежащей части плода, прекращение родовой деятельности, острая гипоксия или смерть плода.
Лечение разрыва матки заключается в срочном родоразрешении путем лапаротомии. По возможности место разрыва матки зашивают и достигают полного гемостаза; в других случаях выполняют гистерэктомию. При сохранении матки и последующей беременности родоразрешение таких пациенток выполняют путем кесарева сечения в 36 нед гестации при подтверждении зрелости легких плода.
Разрыв плодных сосудов
Патогенез. Большинство случаев разрыва сосудов плода связаны с оболочечным прикреплением пупочного канатика, когда плодовые сосуды проходят между амнионом и хорионом на расстоянии от края плаценты, а не впадают непосредственно в хорионическую пластину. В связи с тем, что плодовые сосуды к вхождению в край плаценты остаются незащищенными, они имеют больший риск разрыва, разреза или травмы. Кроме того, эти незащищенные сосуды могут проходить над внутренним зевом (предлежание сосудов пупочного канатика). Это может способствовать их повреждению при разрыве плодных оболочек или амниотомии.
Незащищенные плодовые сосуды и предлежание сосудов пупочного канатика могут иметь место и при наличии дополнительной доли плаценты. Сосуды плода могут проходить от одной частицы плаценты к другой (на противоположной стенке матки) именно над внутренним зевом.
Эпидемиология. Беременность осложняется разрывом плодных сосудов только в 0,1-0,8% случаев. Частота равна 1: 5000 беременностей. Факторы риска ПВП включают аномалии плацентации, дополнительную долю плаценты и многоплодную беременность, которая увеличивает риск оболочечного прикрепления пупочного канатика. Оболочечное прикрепление пупочного канатика, имеющееся в 1% случаев при одноплодной беременности, увеличивается до 10% случаев при двойне, до 50% — при тройняшках.
Клиника и диагностика. Плодовые сосуды иногда можно определить в области внутреннего зева во время влагалищного исследования при раскрытой шейке матки. Чаще диагноз определяется после разрыва плодных оболочек, что приводит к вагинальному кровотечению и нарушению ЧСС плода (синусоидальный ритм, который свидетельствует о тяжелой анемии плода).
Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют выявить оболочечного прикрепления пупочного канатика и дополнительную долю плаценты в антенатальном периоде. При цветном допплеровском исследовании до родов можно диагностировать. Для подтверждения диагноза при развитии вагинального кровотечения используют тест Апта или исследуют выделенную кровь на наличие плодовых эритроцитов. Аритест (тест Апта) заключается в разведении крови водой, уборке осадка и соединении его с 1% раствором №ОН. Розовый цвет смеси свидетельствует о плодном происхождении крови, желтовато-коричневатый — о ее материнском происхождении.
Лечение. В связи с высоким риском смерти плода (сосудистый объем доношенного плода не превышает 250 мл) при разрыве плодовых сосудов выполняют ургентное кесарево сечение. При антенатальной диагностике этого осложнения выполняют плановое кесарево сечение. Если у пациентки с предлежанием сосудов пупочного канатика происходят влагалищные роды, искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомия) противопоказан.
Дородовые кровотечения из-за неакушерских причин обычно не сопровождаются сокращением матки и болью в животе. Диагноз обычно подтверждается при обследовании шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, проведении цитологического, бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях. Лечение проводится в зависимости от причин кровотечения (антибактериальная терапия, удаление полипа, ушивание разрыва и т.п.).
