1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Существуют заболевания, объяснить суть которых невозможно без упоминания другого, порой значительно более известного заболевания. Данный случай – именно такого рода.
В гинекологических отделениях и женских консультациях одним из наиболее часто звучащих слов является «эндометриоз». Имеется в виду гистологическая патология, при которой клетки эндометрия, – слизистого слоя, выстилающего внутреннюю поверхность матки, – эктопируют, то есть появляются, развиваются и частично функционируют там, где их быть не должно. Широко известна, в частности, эктопия маточного эндометрия на шейке матки (псевдоэрозия); гораздо реже встречается экстрагенитальный эндометриоз, при котором эндометриоидная ткань появляется на органах, не связанных с репродуктивными функциями.
Аденомиоз – один из вариантов эндометриоза. Особенность в том, что при аденомиозе функциональные клетки эндометрия и клетки его «каркасной» стромы появляются не за пределами матки, а эктопируют вглубь ее стенок, проникая в подслизистые мышечные слои. Акцентируя отличие от экстрагенитальных форм, аденомиоз часто называют внутренним генитальным эндометриозом, причем в общем объеме генитального эндометриоза на долю внутреннего (т.е. аденомиоза) приходится до 80-90%.
Вообще, эпидемиологические данные характеризуются большим разбросом, однако практически все источники едины в том, что частота аденомиоза прогрессивно увеличивается во всех возрастных группах. Так, в отечественной специальной периодике частота встречаемости оценивается в диапазоне примерно от 10 до 60 процентов. Можно встретить также сообщения о том, что при патоморфологическом исследовании маток, которые по тем или иным причинам были удалены, признаки аденомиоза обнаруживаются с частотой до 70%.
Следует понимать, что значительная распространенность патологии, – какой бы то ни было, – отнюдь не приравнивает ее к норме и не снижает связанные риски.
Аденомиоз – недостаточно изученное, в то же время клинически полиморфное и зачастую тяжелое заболевание, которое во многих случаях резко снижает качество жизни, ведет к инфертильности (бесплодию), малигнизации (озлокачествлению) и другим тяжелым осложнениям, требующим объемного и радикального хирургического вмешательства. Рост заболеваемости аденомиозом, таким образом, представляет собой социально-значимую, остро актуальную в глобальном масштабе, но, к сожалению, пока далекую от решения проблему современной гинекологии.
2.ПРИЧИНЫ
В диагностическом, терапевтическом, профилактическом и всех прочих аспектах проблема аденомиоза осложняется тем, что к настоящему моменту не в полной мере изучены и прояснены механизмы запуска и закономерности прогрессирования эктопического процесса; невозможно, в частности, прогнозировать развитие по тому или иному типу локализации. В мире проводится огромное количество исследований, однако их результаты пока позволяют говорить лишь о значимости различных факторов риска:
аномально раннее или позднее начало менструаций;
нетипично позднее начало регулярной половой жизни;
наследственная предрасположенность (в т.ч. врожденный аденомиоз);
гормональные дисбалансы, в том числе обусловленные длительным бесконтрольным приемом гормонсодержащих средств (прежде всего, оральных контрацептивов);
повреждение соединительнотканной прослойки между эндометрием и более глубокими мышечными слоями (любые внутриматочные медицинские процедуры, осложненные роды, воспалительные процессы в эндометрии).
3.СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА
Заболевание обычно манифестирует в наиболее активном репродуктивном возрасте (25-30 лет); симптоматика спонтанно редуцируется в постменопаузе. Встречаются, однако, значительные отклонения от этих общих тенденций.
Типичными проявлениями аденомиоза выступают:
альгодисменорея (иррегулярные менструации в сопровождении болевого синдрома);
маточные геморрагии (кровотечения);
синдром хронических тазовых болей;
диспареуния (болезненность полового акта);
психосоматические, невротические, неврологические осложнения, при обильных геморрагиях – анемия;
аномальные выделения темно-красного или красно-коричневого цвета перед и после менструации.
Различают очаговый, узловой, диффузный и смешанный виды аденомиоза. Матка, как правило, существенно увеличена в размерах (иногда вдвое или даже втрое), ее стенки утолщены. По критерию глубины проникновения эктопирующих клеток выделяют четыре стадии аденомиоза (максимальная, четвертая, характеризуется проникновением эндометриальной ткани насквозь, иногда с распространением на смежные органы и структуры).
Следует отдельно упомянуть две связанные с аденомиозом проблемы, вызывающие все бо́льшую тревогу у специалистов. Первая заключается в значимом риске перерождения эктопического процесса в злокачественный. Продолжается дискуссия о том, считать ли аденомиоз (и, вообще, эндометриоз) предраковым состоянием, а также о том, какова в точности частота малигнизации. В разных источниках этот показатель варьирует от 1% до 24%, однако игнорировать этот риск нельзя в любом случае.
Вторая проблема – в том, что аденомиоз все чаще идентифицируется в качестве причины женского бесплодия. В источниках десяти-пятнадцатилетней давности частота связанной с аденомиозом инфертильности оценивалась на уровне около 20%, сегодня можно встретить сообщения о том, что аденомиоз влечет за собой бесплодие по меньшей мере в половине случаев.
Предварительный диагноз может быть установлен при сборе и изучении анамнеза, а также в ходе стандартного осмотра на кресле. Из дополнительных инструментальных методов наибольшее значение имеют трансвагинальное УЗИ, МРТ и гистероскопия. При подозрении на аденомиоз обязательно назначается серия лабораторных анализов (общеклинических, эндокринологических, по показаниям – гистологических, и т.п.).
4.ЛЕЧЕНИЕ
В отличие от предшествующих десятилетий, хирургическое удаление матки (гистерэктомия) сегодня не рассматривается как метод выбора. Если позволяет клиническая ситуация, начинают с консервативных методов, что включает гормональную терапию, негормональные противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, специально подобранные витаминные комплексы. Симптоматически могут быть показаны анальгетики, седатики, транквилизаторы.
Безусловно, в случаях глубокого и/или клинически выраженного аденомиоза (отметим, что второе от первого не всегда находится в прямой зависимости) гистерэктомия не имеет альтернативы и должна выполняться по возможности в сжатые сроки, хотя и после необходимой предоперационной подготовки. Учитывается также упомянутый выше риск малигнизации: если в индивидуальном случае он сочетается с другими онкорисками, это становится серьезным дополнительным аргументом в пользу радикального вмешательства. Вместе с тем, в настоящее время активно разрабатываются малоинвазивные и органосохраняющие техники хирургического лечения аденомиоза; главной целью выступает сохранение репродуктивной функции до последней возможности (если, конечно, это не угрожает здоровью и жизни женщины).
